关于印发三级中医医院评审专家手册（2012年版）的通知
国家中医药管理局
关于印发三级中医医院评审专家手册（2012年版）的通知
国中医药医政医管便函〔2012〕98号
各省、自治区、直辖市卫生厅局中医处，中医药管理局医政处：
为保证三级中医医院评审工作的顺利进行，我局组织专家制定了《三级中医医院评审专家手册（2012年版）》（以下简称《专家手册（2012年版）》）。现予印发，供在开展三级中医医院评审工作中使用。
《专家手册（2012年版）》电子版可在国家中医药管理局网站下载。各地在工作过程中有何意见或建议，请及时联系我局医政司。
联系人：国家中医药管理局医政司医疗管理处 邴媛媛 杨荣臣 联系电话：010—59957687 59957683
传 真：010—59957684
电子邮箱：yiyuanpingshen010@126.com
附件：三级中医医院评审专家手册（2012年版）
附件（三级中医医院评审专家手册）.doc 7946902a9f992d6e3faf50a0d4d58bd3.doc (3.30 MB)
二○一二年六月十二日
三级中医医院评审
专 家 手 册
（2012年版）
国家中医药管理局医政司
二○一二年六月
目 录
三级中医医院评审专家组工作职责和要求……………………1
评审专家组组成及任务分工……………………………………2
评审专家组预备会………………………………………………3
评审工作预备会…………………………………………………4
评审专家组工作会………………………………………………6
评审工作反馈会…………………………………………………7
评审工作日程安排………………………………………………8
三级中医医院评审工作报告提纲……………………………10
三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）………11
三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）……14
三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）……………15
三级中医医院评审分数汇总合计表（综合服务功能）………23
三级中医医院评审核心指标检查记录表………………………24
三级中医医院评审检查记录表…………………………………29
第一部分中医药服务功能…………………………………29
三级中医医院评审检查记录表………………………………139
第二部分综合服务功能…………………………………139
临床类别医师考核试题………………………………………199
三级中医医院评审专家组工作职责和要求
一、评审专家组组长职责
（一）负责培训本评审组的成员并答疑。
（二）负责撰写评审报告或指定专家组成员撰写，并按时提交省级中医药管理部门组建或指定的评审组织。
（三）向评审组织反馈评审工作中存在的问题。
二、评审专家组成员职责
（一）服从组长的分工和工作安排，完成组长分配的任务。
（二）按照三级中医医院评审标准、细则及专家手册要求，认真开展评审。
（三） 按照评审日程，按时报到和撤离，中途不得离开评审现场。
三、评审专家组要求
（一）熟悉《三级中医医院评审专家手册》及相关文件；了解评审工作内容和意义；掌握基本方法和工作流程。
（二）应在评审工作开始前1天到达被评审医院所在地。
（三）召开预备会议，落实评审各项工作和材料准备。
（四）遵守评审纪律，做到实事求是，不走过场，不乱表态。
（五）着正装，佩带相应证件。准备手提电脑。
（六）不接受超标准食宿安排，工作期间不饮酒，不得接受礼金、礼品，不得参与公款支付的游览、娱乐活动。
（七）未经允许，不得向外界泄露评审情况。
（八）使用统一格式和内容的《三级中医医院评审专家手册》。
评审专家组组成及任务分工
专家来源 专业组 人数 任务分工
外省 管理 2 “中医药服务功能”部分的第一章、第二章、第七章和第八章
临床科室组 2 “中医药服务功能”部分的第三章
重点专科组 2 “中医药服务功能”部分的第四章
药事组 2 “中医药服务功能”部分的第五章和“综合服务功能”部分的第四章
护理组 2 “中医药服务功能”部分的第六章和“综合服务功能”部分的第五章
本省 管理组 2 “综合服务功能”部分的第一章、第二章、第六章
医疗组 2 “综合服务功能”部分的第三章的“一、二”和“四（一）、（二）、（三）”，以及第三章的“五”
其他专业组 检验输血 1 “综合服务功能”部分的第三章的“三（一）”和“四（五）”
病理 1 “综合服务功能”部分的第三章的“三（二）”
影像 1 “综合服务功能”部分的第三章的“三（三）”
医院感染 1 “综合服务功能”部分的第三章的“三（四）、（六）”
合计 18
评审专家组预备会
一、目的
评审专家组培训、分组、分工，互相熟悉，学习评审标准。
二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、医院方面参与者
无。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、时间
各评审专家组成员报到后。
六、内容
（一）由评审专家组组长对评审专家组成员进行培训，学习《三级中医医院评审专家手册》，熟悉评审指标和评审方法。
（二）进行评审工作的任务分解，根据承担的任务分发评审的相关记录表。
（三）评审专家组成员明确各自的任务，熟悉承担任务的指标和检查方法，了解相关记录表填写的要求。
评审工作预备会
一、目的
介绍评审组成员和医院领导人，并对评审方式、方法和主要内容作阐述。
二、场所
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
（一）医院领导。
（二）负责协调检查日程的医院工作人员。
（三）医院指派的其他人员。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、内容
（一）介绍评审组全体成员。
（二）介绍医院领导组成员。
（三）评审人员介绍评审日程安排方面的问题和主要活动。
（四）说明评审的标准及相关问题，介绍评审方式、方法，需要院方提供的文件、资料。
（五）确定评审日程。了解被评审医院的准备情况，评审需要查阅的文件、资料是否准备好。
（六）确定食宿、乘车等有关安排，在保证评审工作正常进行的基础上，尽量节省时间、开支。
（七）确定离开当地的时间。
六、相关的准备
（一）准备会议室。
（二）通知医院接待人员，使评审组成员直达会议室。
（三）与会人员人手一份评审日程安排。
（四）确定陪同的领导和相关人员。
（五）安排用餐。
（六）将评审日程安排通知相关人员。
（七）评审组成员佩戴身份牌。
评审专家组工作会
一、目的
评审专家沟通、汇总评审工作情况。
二、场所
医院协助安排合适的地方。
三、参加人员
评审组全体成员。
四、时间
通常安排在检查结束后。
五、内容
（一）各小组根据评审标准及细则，填写完善检查记录表及打分汇总表等。
（二）汇总评审情况，归纳发现的亮点与问题。
（三）讨论评审报告框架和主要内容。
评审工作反馈会
一、目的
由评审专家组按照专家分组向医院反馈评审工作总体情况，提出持续改进的意见和建议。
二、场所
医院自行安排院内合适的地方。
三、医院方面参与者
医院院领导、职能部门负责人、科主任或全院职工。
四、评审组方面
评审组全体成员。
五、会议内容
（一）专家组反馈医院评审的总体情况，包括亮点与存在的问题，改进意见及建议。不反馈评审建议结论、评审分数及核心指标检查结果。
（二）医院院长发表意见。
评审工作日程安排
第一天
一、上午（在会议室召开汇报会）
（准备好记录本，由组长指定一名评审专家组成员负责记录）
（一）8：30分评审汇报会准时开始。
（二）由评审专家组组长宣布：XX中医医院评审工作开始，介绍参加这次评审专家组成员。
（三）由评审组专家组组长介绍此次评审专家组工作基本要求。宣布评审工作纪律：
基本要求：为了保证评审工作的客观性、科学性、公平性、公正性和有效性，医院要实事求是，不得弄虚作假。一经发现，将通报批评。
工作纪律：由于时间短，人员少，工作量大，因此不要安排与检查评估无关的活动，以保证有足够的评审时间。每家医院评审时间为2天，不得提前结束评审。中午尽量安排自助餐或工作餐，不安排桌餐。
（四）由被评审医院领导介绍评审情况报告（15分钟）。
（五） 8:45-12:00 实地评审开始，评审专家组分组进行实地评审。
二、下午
（六）13:30-18:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
第二天
一、上午
8：30-12:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
二、下午
（一） 13:30-16:00 评审专家组分组继续进行实地评审。
（二） 16:00-17:30 召开评审专家组会议，汇总分析实地评审情况。
（三） 17:30-18:30 召开评审工作反馈会议。
三级中医医院评审工作报告提纲
一、评审工作基本情况
包括评审时间、被评审医院名称、评审专家组组成等。
二、工作成效
主要是在评审中发现的典型和亮点。
三、存在的主要问题
主要是针对评审标准在评审中发现的主要问题。
四、意见和建议
五、其他
评审建议结论、评审分数、报告撰写时间、评审专家组组长和成员签字。
三级中医医院评审分数汇总表（中医药服务功能）
省（自治区、直辖市） 中医医院
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
一、 发挥中医药特色优势的措施（30分） 1.1 3 1.3.1 2
1.2.1 2 ★1.3.2 6
1.2.2 3 1.3.3 2
1.2.3 3 1.4.1 3
1.2.4 3 1.4.2 3
小 计
二、 队伍建设（95分） ★2.1.1 7 2.2.1 3
2.1.2 4 2.2.2 5
2.1.3 5 2.2.3 3
2.1.4 5 2.2.4 4
2.1.5 7 2.3.1 6
2.1.6 3 2.3.2 4
2.1.7 6 2.3.3 5
2.1.8 4 2.3.4 4
2.1.9 5 2.3.5 6
2.1.10 4 2.3.6 5
小 计
三、临床科室建设（165分） 3.1.1 7 3.5.1 4
★3.1.2 10 3.5.2 4
3.1.3 3 3.5.3 5
3.2.1 5 3.5.4 3
3.2.2 3 3.5.5 3
3.2.3 4 3.5.6 4
3.2.4 5 3.6.1 4
3.2.5 5 3.6.2 4
3.2.6 3 3.6.3 2
★3.3.1 4 3.7 9
3.3.2 4 3.8 8
3.3.3 4 3.9.1 10
3.3.4 4 ★3.9.2 4
3.3.5 4 3.9.3 4
3.4.1 3 3.9.4 2
3.4.2 7 3.10.1 5
3.4.3 3 ★3.10.2 7
3.4.4 2 3.10.3 3
小 计
四、重点专科建设(105分)
4.1.1 4 4.3.5 5
4.1.2 3 4.4.1 2
4.1.3 3 4.4.2 5
4.1.4 4 4.4.3 3
4.1.5 5 4.4.4 2
4.1.6 2 4.5.1 2
4.1.7 2 4.5.2 3
4.1.8 2 4.5.3 3
4.2.1 2 4.5.4 2
4.2.2 2 4.5.5 1
4.2.3 3 4.6.1 3
4.2.4 3 4.6.2 4
4.2.5 3 4.6.3 3
★4.3.1 6 4.6.4 1
4.3.2 6 4.7.1 2
★4.3.3 6 4.7.2 2
4.3.4 5 4.7.3 1
小 计
五、中药药事管理(80分) 5.1 2 5.4 7
5.2.1 3 5.5.1 4
5.2.2 2 5.5.2 2
5.2.3 5 5.5.3 3
5.2.4 2 5.5.4 1
5.2.5 1 5.5.5 3
5.2.6 2 5.5.6 2
5.2.7 5 5.6 3
5.2.8 2 5.7.1 2
★5.3.1 3 5.7.2 1
5.3.2 3 5.8.1 2
5.3.3 3 5.8.2 3
5.3.4 2 5.8.3 3
5.3.5 5 5.8.4 2
5.3.6 2
小 计
六、中医护理(60分) 6.1.1 2 6.1.8 2
6.1.2 2 6.2.1 6
6.1.3 4 6.2.2 8
6.1.4 3 6.2.3 6
★6.1.5 3 6.3.1 5
6.1.6 2 6.3.2 10
6.1.7 2 6.3.3 5
小计
七、文化建设（60分） 7.1.1 3 7.3.2 3
7.1.2 3 7.3.3 3
7.2.1 3 7.3.4 4
7.2.2 3 7.3.5 3
7.2.3 3 7.4.1 3
7.2.4 3 ★7.4.2 20
7.3.1 6
小 计
八、“治未病”服务（55分） 8.1.1 2 8.3.2 4
8.1.2 3 8.3.3 3
★8.2.1 5 8.3.4 3
8.2.2 6 8.3.5 5
8.2.3 6 8.4.1 6
8.2.4 4 8.4.2 5
8.3.1 3
小 计
组长签字： 组员签字:
检查时间： 年 月 日
三级中医医院评审分数汇总合计表（中医药服务功能）
省（自治区、直辖市） 中医医院
章数 内 容 应得分 实得分
第一章 发挥中医药特色优势的措施 30分
第二章 队伍建设 95分
第三章 临床科室建设 165分
第四章 重点专科建设 105分
第五章 中药药事管理 80分
第六章 中医护理 60分
第七章 文化建设 60分
第八章 “治未病”服务 55分
合 计 650分
组长签字：
组员签字:
检查时间： 年 月 日
三级中医医院评审分数汇总表（综合服务功能）
第一章 基本要求和医院服务分数汇总表（40分）
省（自治区、直辖市） 中医医院
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
一、医院设置、功能和任务（5分） 1.1.1.1 1 1.1.1.3 1
1.1.1.2 1 ★1.1.2 2
小 计
二、医院服务（15分） 1.2.1.1 2 1.2.2.3 1
1.2.1.2 3 1.2.3.1 0.5
1.2.1.3 2 1.2.3.2 0.5
1.2.1.4 1 1.2.3.3 1
★1.2.2.1 1 1.2.4 1.5
1.2.2.2 1 1.2.5 0.5
小 计
三、应急管理（8分） 1.3.1 1 1.3.3.3 1
1.3.2.1 1 1.3.4 1
1.3.2.2 1 1.3.5.1 1.5
1.3.3.1 0.5 1.3.5.2 0.5
1.3.3.2 0.5
小 计
四、临床医学教育（6分） 1.4.1 2 1.4.3 1
1.4.2 2 1.4.4 1
小 计
五、科研及其成果推广（6分） 1.5.1 2 1.5.3 1
1.5.2.1 1.5 1.5.4 0.5
1.5.2.2 0.5 1.5.5 0.5
小 计
第一章应得分 40分 实际得分
组长签字： 组员签字:
检查时间： 年 月 日
第二章 患者安全分数汇总表（30分）
省（自治区、直辖市） 中医医院
指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
2.1.1 3 2.3.1 3
★2.1.2 3 2.3.2 3
2.1.3 3 2.3.3 2
2.1.4 2 2.4.1 3
★2.2.1 3 2.4.2 2
2.2.2 3
第二章应得分 30分 实际得分
组长签字： 组员签字:
检查时间： 年 月 日
第三章 医疗质量分数汇总表（190分）
省（自治区、直辖市） 中医医院
指标名称 指标编号 分值 实际得分 指标编号 分值 实际得分
一、医院质量管理组织与制度（10分） 3.1.1 2 3.1.3 4
3.1.2 2 3.1.4 2
小 计
二、医疗技术管理（15分） 3.2.1.1 2 3.2.3.2 2
3.2.1.2 2 3.2.4.1 3
3.2.2 2 3.2.4.2 3
3.2.3.1 1
小 计
三、医技科室质量管理(55分） 3.3.1.1.1 1 3.3.2.3 2
3.3.1.1.2 1 3.3.2.4.1 1
3.3.1.1.3 1 3.3.2.4.2 1
3.3.1.1.4 1 3.3.2.4.3 1
3.3.1.2.1 1 3.3.2.5 2
3.3.1.2.2 2 3.3.2.6 2
3.3.1.2.3 1 3.3.3.1.1 3
3.3.1.2.4 1 3.3.3.1.2 2
3.3.1.2.5 1 3.3.3.1.3 1
3.3.1.2.6 1 3.3.3.2.1 2
3.3.1.3 1 3.3.3.2.2 1
3.3.1.4 5 3.3.3.2.3 1
3.3.1.5 1 3.3.3.2.4 2
3.3.1.6 2 3.3.3.3.1 3
3.3.2.1.1 1 3.3.3.3.2 1
3.3.2.1.2 2 3.3.3.4.1 1
3.3.2.2.1 2 3.3.3.4.2 1
3.3.2.2.2 1 3.3.3.4.3 2
小 计
四、其他科室质量管理（95分）
四、其他科室质量管理（95分）
3.4.1.1.1 1 3.4.4.1 1
3.4.1.1.2 1 3.4.4.2.1 1
3.4.1.2.1 1 3.4.4.2.2 1.5
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土地权属争议调查处理办法
国土资源部
土地权属争议调查处理办法
第一条 为依法、公正、及时地做好土地权属争议的调查处理工作，保护当事人的合法权益，维护土地的社会主义公有制，根据《中华人民共和国土地管理法》，制定本办法。
第二条 本办法所称土地权属争议，是指土地所有权或者使用权归属争议。
第三条 调查处理土地权属争议，应当以法律、法规和土地管理规章为依据。从实际出发，尊重历史，面对现实。
第四条 县级以上国土资源行政主管部门负责土地权属争议案件以下简称争议案件 的调查和调解工作；对需要依法作出处理决定的，拟定处理意见，报同级人民政府作出处理决定。
县级以上国土资源行政主管部门可以指定专门机构或者人员负责办理争议案件有关事宜。
第五条 个人之间、个人与单位之间、单位与单位之间发生的争议案件，由争议土地所在地的县级国土资源行政主管部门调查处理。
前款规定的个人之间、个人与单位之间发生的争议案件，可以根据当事人的申请，由乡级人民政府受理和处理。
第六条 设区的市、自治州国土资源行政主管部门调查处理下列争议案件：
一 跨县级行政区域的；
二 同级人民政府、上级国土资源行政主管部门交办或者有关部门转送的。
第七条 省、自治区、直辖市国土资源行政主管部门调查处理下列争议案件：
一 跨设区的市、自治州行政区域的；
二 争议一方为中央国家机关或者其直属单位，且涉及土地面积较大的；
三 争议一方为军队，且涉及土地面积较大的；
四 在本行政区域内有较大影响的；
五 同级人民政府、国土资源部交办或者有关部门转送的。
第八条 国土资源部调查处理下列争议案件：
一 国务院交办的；
二 在全国范围内有重大影响的。
第九条 当事人发生土地权属争议，经协商不能解决的，可以依法向县级以上人民政府或者乡级人民政府提出处理申请，也可以依照本办法第五、六、七、八条的规定，向有关的国土资源行政主管部门提出调查处理申请。
第十条 申请调查处理土地权属争议的，应当符合下列条件：
一 申请人与争议的土地有直接利害关系；
二 有明确的请求处理对象、具体的处理请求和事实根据。
第十一条 当事人申请调查处理土地权属争议，应当提交书面申请书和有关证据材料，并按照被申请人数提交副本。
申请书应当载明以下事项：
一 申请人和被申请人的姓名或者名称、地址、邮政编码、法定代表人姓名和职务；
二 请求的事项、事实和理由；
三 证人的姓名、工作单位、住址、邮政编码。
第十二条 当事人可以委托代理人代为申请土地权属争议的调查处理。委托代理人申请的，应当提交授权委托书。授权委托书应当写明委托事项和权限。
第十三条 对申请人提出的土地权属争议调查处理的申请，国土资源行政主管部门应当依照本办法第十条的规定进行审查，并在收到申请书之日起７个工作日内提出是否受理的意见。
认为应当受理的，在决定受理之日起５个工作日内将申请书副本发送被申请人。被申请人应当在接到申请书副本之日起３０日内提交答辩书和有关证据材料。逾期不提交答辩书的，不影响案件的处理。
认为不应当受理的，应当及时拟定不予受理建议书，报同级人民政府作出不予受理决定。
当事人对不予受理决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
同级人民政府、上级国土资源行政主管部门交办或者有关部门转办的争议案件，按照本条有关规定审查处理。
第十四条 下列案件不作为争议案件受理：
一 土地侵权案件；
二 行政区域边界争议案件；
三 土地违法案件；
四 农村土地承包经营权争议案件；
五 其他不作为土地权属争议的案件。
第十五条 国土资源行政主管部门决定受理后，应当及时指定承办人，对当事人争议的事实情况进行调查。
第十六条 承办人与争议案件有利害关系的，应当申请回避；当事人认为承办人与争议案件有利害关系的，有权请求该承办人回避。承办人是否回避，由受理案件的国土资源行政主管部门决定。
第十七条 承办人在调查处理土地权属争议过程中，可以向有关单位或者个人调查取证。被调查的单位或者个人应当协助，并如实提供有关证明材料。
第十八条 在调查处理土地权属争议过程中，国土资源行政主管部门认为有必要对争议的土地进行实地调查的，应当通知当事人及有关人员到现场。必要时，可以邀请有关部门派人协助调查。
第十九条 土地权属争议双方当事人对各自提出的事实和理由负有举证责任，应当及时向负责调查处理的国土资源行政主管部门提供有关证据材料。
第二十条 国土资源行政主管部门在调查处理争议案件时，应当审查双方当事人提供的下列证据材料：
一 人民政府颁发的确定土地权属的凭证；
二 人民政府或者主管部门批准征用、划拨、出让土地或者以其他方式批准使用土地的文件；
三 争议双方当事人依法达成的书面协议；
四 人民政府或者司法机关处理争议的文件或者附图；
五 其他有关证明文件。
第二十一条 对当事人提供的证据材料，国土资源行政主管部门应当查证属实，方可作为认定事实的根据。
第二十二条 在土地所有权和使用权争议解决之前，任何一方不得改变土地利用的现状。
第二十三条 国土资源行政主管部门对受理的争议案件，应当在查清事实、分清权属关系的基础上先行调解，促使当事人以协商方式达成协议。调解应当坚持自愿、合法的原则。
第二十四条 调解达成协议的，应当制作调解书。调解书应当载明以下内容：
一 当事人的姓名或者名称、法定代表人姓名、职务；
二 争议的主要事实；
三 协议内容及其他有关事项。
第二十五条 调解书经双方当事人签名或者盖章，由承办人署名并加盖国土资源行政主管部门的印章后生效。
生效的调解书具有法律效力，是土地登记的依据。
第二十六条 国土资源行政主管部门应当在调解书生效之日起１５日内，依照民事诉讼法的有关规定，将调解书送达当事人，并同时抄报上一级国土资源行政主管部门。
第二十七条 调解未达成协议的，国土资源行政主管理部门应当及时提出调查处理意见，报同级人民政府作出处理决定。
第二十八条 国土资源行政主管部门应当自受理土地权属争议之日起６个月内提出调查处理意见。因情况复杂，在规定时间内不能提出调查处理意见的，经该国土资源行政主管部门的主要负责人批准，可以适当延长。
第二十九条 调查处理意见应当包括以下内容：
一 当事人的姓名或者名称、地址、法定代表人的姓名、职务；
二 争议的事实、理由和要求；
三 认定的事实和适用的法律、法规等依据；
四 拟定的处理结论。
第三十条 国土资源行政主管部门提出调查处理意见后，应当在５个工作日内报送同级人民政府，由人民政府下达处理决定。
国土资源行政主管部门的调查处理意见在报同级人民政府的同时，抄报上一级国土资源行政主管部门。
第三十一条 当事人对人民政府作出的处理决定不服的，可以依法申请行政复议或者提起行政诉讼。
在规定的时间内，当事人既不申请行政复议，也不提起行政诉讼，处理决定即发生法律效力。
生效的处理决定是土地登记的依据。
第三十二条 在土地权属争议调查处理过程中，国土资源行政主管部门的工作人员玩忽职守、滥用职权、徇私舞弊，构成犯罪的，依法追究刑事责任；不构成犯罪的，由其所在单位或者其上级机关依法给予行政处分。
第三十三条 乡级人民政府处理土地权属争议，参照本办法执行。
第三十四条 调查处理争议案件的文书格式，由国土资源部统一制定。
第三十五条 调查处理争议案件的费用，依照国家有关规定执行。
第三十六条 本办法自２００３年３月１日起施行。１９９５年１２月１８日原国家土地管理局发布的《土地权属争议处理暂行办法》同时废止。
国土资源部
２００３年１月３日